Mẫu số 03/2013/TT-LL-TPCỘNG HÒA XÃ

Mẫu số 03/2013/TT-LL-TP
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tư do – Hạnh phúc
TỜ KHAI YÊU CẦU PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
( Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)
Kính gửi: SỞ TƯ PHÁP HẢI DƯƠNG
1. Tên tôi là: ……………………………………………………………………
2. Tên gọi khác ( nếu có) :……………………. 3. Giới tính (sex): ……………
4. Ngày, tháng, năm sinh : ……………………………………………………….
5. Nơi sinh: ………………………………………………………………………
6. Quốc tịch: …………………………….. 7. Dân tộc: ……………………
8. Nơi thường trú: ……………………………………………………………….
9. Nơi tạm trú:……………………………………………………………………
10. Giấy CMND/ Hộ Chiếu: …………………………. Số: …………………….
Cấp ngày …… tháng …… năm ……..Tại: ……………………………………..
11. Họ tên cha: ……………………………..Ngày/tháng/năm ………………..
12. Họ tên mẹ: ………………………….. …Ngày/tháng/năm…………………
13. Họ tên vợ/chồng
14. Số điện thoại/ email:
QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN
( Tính từ khi đủ 14 tuổi)

Từ tháng, năm đến Nơi thường trú/ Tạm trú Nghề nghiệp, nơi làm việc




Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã( nếu có): ………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản ( trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có không
Mục đích yêu cầu cấp Phiếu Lý lịch tư pháp: …………………………………
………………………………………………………………………………….
Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp: ……………………… Phiếu
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.
Hải Dương, ngày …tháng ….. năm …..
Người khai
( Ký, ghi rõ họ tên)

Kết quả (Anh) 3:

M u s 03/2013/TT-LL-TP
C NG H A X H I CH NGH A VI T NAM
C L DJ p - T do - H NH PH case c
T KHAI Y U C alone U PHI U L L CH T P
(PH D ng Cho C NH is connected "n c the u y c u c p Phi u l l ch t PH P)
K NH g i: S T PH P H I D NG
1. the n t T who I l:.............................................................................. The
2. T n g i KH C (n u c):........................ At 3 Gi i t NH (sex):...............
4. Ng, y,Th ng, n m sinh:............................................................... .
5. N I sinh.................................................................................
6. Qu c t ch................................. 7 D n t. "C........................
8. N I th ng tr case:........................................................................ .
9. N i t m tr case:..............................................................................
10. Gi y CMND/ H Chi u.............................. .S:........................ .
C P ng, y...... Th ng...... N m...... ..T i.......................................... The n cha: t..
11. H................................. ..Ng, y/th ng/n m.................. ..
12. H t the n m:.............................. .... Ng, y/th ng/n m.....................
13. H t the N V /ch ng
14. S i n tho i/ email:
QU TR NH C TR C A B N TH N
(T NH t khi 14 Tu I)

T th ng,N m n N I th ng tr case / T m tr Ngh Nghi case P, n I L, m VI c




Ph n Khai V ` n t ch, n I dung B C m m NHI m ch C V, th, NH L p Qu n l, Doanh Nghi P, H P T C x (n u c):......................................................
................................................................................................ The U
Y c u x C NH n v n I dung C m m NHI m ch C V, th, NH L p,Qu n l Doanh Nghi P, H P T C x Theo Quy t the NH Tuy n b s PH n (Trong tr ng h p y 'u c u c p Phi u l l ch t PH P S 1): C KH ng
M C ch, who' u y c u c p Phi u L l ch t PH p.......................................
............................................................................................. .
S l ng Phi u l l ch t PH p y the u c u c p........................... Phi u
T I Xin cam oan NH who ng l i Khai tr the n l, case ng s th T V, ch u tr ch NHI m V L I Khai C a m nh.
H. I D ng, ng, y... Th ng... M n.... ..
Ng I khai
(K, GHI r h t the n)